Avviksmelding – Medisinsk sengepost, post 4
Tidspunkt: tirsdag 14. oktober, cirka klokka 08.15.
Hva skjedde? Pasienten på rom 7, en kvinne på 82 år, skulle ha 5 milligram Furix intravenøst klokka 08. Legemiddelet ble hentet fra medisinrommet og satt uten dobbeltkontroll, fordi det var mange innleggelser og bare to sykepleiere på vakt. Like etterpå oppdaget sykepleieren at det var trukket opp 50 milligram i stedet for 5. Hele dosen var gitt.
Hva ble gjort? Vakthavende lege ble varslet med en gang og tilså pasienten klokka 08.30. Pasienten ble satt på tett overvåking med blodtrykk, puls og diurese hver time. Det ble tatt blodprøver av kalium og natrium. Pasienten hadde lavt blodtrykk i to timer, men var stabil resten av dagen. Datteren ble informert av legen klokka 10.
Årsak: Stor arbeidsbelastning, ingen dobbeltkontroll av intravenøse legemidler, og to ampuller med ulik styrke lå i samme skuff.
Forslag til tiltak: Ampuller med ulik styrke skal ligge i hver sin skuff med tydelig merking. Alle intravenøse legemidler skal dobbeltkontrolleres av to sykepleiere, også når det er travelt. Avdelingssykepleier tar saken opp på personalmøtet neste uke.
Meldt av: sykepleier på dagvakt. Meldingen er registrert i kvalitetssystemet.